Como tratar a dor crônica?

Devido à sua complexidade, tratar a dor crônica requer atenção multidisciplinar. Muitas vezes, além dos medicamentos, opções como psicoterapia e fisioterapia são abordadas.

Muitas patologias provocarão períodos dolorosos intensos que requerem tratamento ao longo da sua história natural. Estas incluem câncer, artrite reumatoide, fibromialgia, espondilite anquilosante, entre muitas outras.

Elaboramos um artigo com as medidas terapêuticas mais importantes que os profissionais utilizam nesses casos: medicamentos, terapias psicológicas, fisioterapia e procedimentos complementares. Quer saber mais sobre isso? Continue lendo!

Tratamentos com medicamentos

Os medicamentos são a ferramenta de primeira linha para o tratamento da dor crônica. Os médicos geralmente levam em consideração as doenças subjacentes, a intensidade da dor, as condições econômicas e a relação risco/benefício antes de prescrever analgésicos.

Geralmente eles são combinados para aumentar o efeito e, na maioria dos casos, utilizam-se também terapias adjuvantes, como a fisioterapia. Aqui está uma breve revisão dos principais medicamentos que o profissional pode prescrever.

Anti-inflamatórios não esteroides

Também chamados de AINEs, estão entre os mais usados ​​em todo o mundo. Eles incluem ibuprofeno, ácido acetilsalicílico (aspirina), piroxicam, cetoprofeno, entre outros. Destacam-se por apresentar atividade anti-inflamatória, analgésica e antipirética.

Do ponto de vista bioquímico, essas drogas compartilham um mecanismo de ação ao inibir vários intermediários na via da ciclo-oxigenase. Essa é uma via metabólica muito importante que produz substâncias inflamatórias, muitas delas envolvidas na dor crônica.

Existem várias vias da ciclo-oxigenase e, dependendo de qual delas é inibida, os AINEs terão um determinado perfil de reações adversas. Os mais marcantes são aqueles que afetam o trato gastrointestinal (como úlceras pépticas ou sangramento digestivo), além dos rins.

Paracetamol

Embora tenha certas semelhanças funcionais com os AINEs, o paracetamol ou acetaminofeno não têm atividade anti-inflamatória. Ainda assim, tem sido amplamente utilizado para tratar a dor crônica e aguda. Tanto é que está incluído na lista de medicamentos essenciais da Organização Mundial da Saúde (OMS).

Costuma ser considerado seguro, mas o abuso pode levar à toxicidade do fígado. Em alguns casos, pode até causar falência de órgãos. Portanto, se houver uma doença hepática pré-existente, há um alto risco de toxicidade, mesmo que as doses sejam terapêuticas. Isso foi descrito em um relato de caso publicado em 2019 pela Medicina Interna do México.

Para o tratamento de algumas patologias como a enxaqueca, é comum encontrar formulações comerciais que o combinam com outros medicamentos. Seguindo este exemplo, a cafeína costuma ser associada a ele para aumentar o efeito analgésico.

Inibidores seletivos de COX-2

Este grupo inclui rofecoxibe, celecoxibe, etoricoxibe, entre outros. Eles diferem do resto dos AINEs porque inibem apenas a via metabólica acima mencionada (COX-2). Isso pode ser benéfico para o tratamento de algumas patologias, principalmente por apresentarem um bom perfil de segurança gastrointestinal.

No entanto, essas drogas foram envolvidas em alguma controvérsia dentro da comunidade médica. Por exemplo, o valdecoxibe foi retirado do mercado porque algumas pesquisas revelaram que seu uso prolongado aumenta o risco de trombose.

Isso significa que a incidência de eventos cardiovasculares pode ser aumentada com o uso crônico desses medicamentos. Portanto, em pacientes com fatores de risco conhecidos, os médicos podem restringir seu uso, apesar da sua potência analgésica.

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Antidepressivos

Por vários anos, os antidepressivos têm se mostrado eficazes para a dor crônica, mesmo quando os pacientes não apresentam síndrome depressiva. Acredita-se que isso ocorra devido a mudanças na concentração de certos neurotransmissores, embora ainda não haja uma explicação definitiva.

Os mais utilizados pertencem ao grupo dos antidepressivos tricíclicos. Alguns deles são amitriptilina, nortriptilina e desipramina. Ocasionalmente, o médico pode prescrever medicamentos mais novos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (ISRS), como venlafaxina e duloxetina.

Em geral, essas drogas são usadas ​​como adjuvantes e não têm efeito a curto prazo. Portanto, requerem várias semanas de tratamento contínuo para mostrar uma melhora clínica.

Anticonvulsivantes

Também ​​são usados como um complemento para o tratamento da dor, especialmente aquelas de natureza lacerante ou ardente. Sabe-se que atuam no complexo processo de sensibilização dos neurônios, mecanismo associado às patologias crônicas.

Assim como os antidepressivos, essas drogas levam várias semanas para fazer efeito e não são eficazes para a dor aguda. Sua eficácia é um pouco menor, de acordo com uma pesquisa do grupo Cochrane (2005).

Este estudo concluiu que esses medicamentos eram eficazes para dores neuropáticas (nas quais a anatomia dos nervos é danificada), principalmente em algumas complicações de diabetes mellitus e neuralgia pós-herpética. Alguns serviriam como um tratamento alternativo para a neuralgia do trigêmeo.

Opioides

De acordo com a escala analgésica da OMS, os opioides podem ser usados ​​para dores moderadas e fortes. Essas drogas caracterizam-se por sua grande potência, pois incluem substâncias variadas como morfina, oxicodona, metadona, fentanil e muitas outras.

Ao contrário de muitos dos que mencionamos acima, os opioides não podem ser comprados sem receita médica. Isso se deve ao elevado número de efeitos adversos, embora eles geralmente ocorram com consumo contínuo e em altas doses.

As complicações derivadas do seu uso incluem algumas arritmias, hipotensão ortostática, convulsões e insuficiência renal. O desenvolvimento de dependência é frequente, embora em pacientes terminais este não costume ser um fator decisivo na decisão de eliminar o uso de opioides.

Terapia psicológica para tratar a dor crônica

Em alguns pacientes, o sofrimento como consequência das dores crônicas tende a melhorar com terapia psicológica. Isso é mais notório para aqueles que têm um sentimento constante de medo ou pânico com a chegada iminente da dor, especialmente em condições crônicas de difícil manejo.

Para entender melhor o processo, devemos partir do fato de que a saúde é um reflexo do modelo biopsicossocial, em que os aspectos afetivos e emocionais podem influenciar o curso da doença. A seguir, descreveremos as modalidades de base psicológica mais importantes para tratar a dor crônica.

Terapia cognitivo-comportamental

Por meio da comunicação assertiva, os terapeutas podem ajudar os pacientes a identificar padrões de pensamento negativos que podem estar influenciando a percepção da dor. Isso inclui atitudes exageradas de luta ou fuga diante de pequenos estímulos dolorosos, na ausência de uma causa orgânica que o justifique.

Os pacientes frequentemente adquirem ferramentas para substituir essas atitudes por afirmações positivas sobre o problema. Isso não significa que o objetivo seja evitar ou subestimar uma doença, mas sim mudar a percepção equivocada.

Conforme menciona este artigo de revisão de 2009, vários estudos observacionais e experimentais encontraram resultados significativos a favor da terapia cognitivo-comportamental.

Técnicas operantes

Esta seção refere-se à aplicação prática da terapia psicológica pelo paciente. Consiste na aquisição de novos hábitos que auxiliem na redução da sensação de dor por meio da aceitação e da capacidade de restabelecer as atividades diárias quando possível.

Tornou-se muito popular a aplicação da escrita emocional e do mindfulness (atenção plena). A primeira trata de um processo no qual o paciente deve escrever constantemente sobre as emoções relacionadas à dor e aos eventos traumáticos. O objetivo não é atingir a perfeição literária, mas servir como meio de desafogar as tensões.

O mindfulness, ou atenção plena, por sua vez, baseia-se na otimização da atenção às atividades cotidianas, com reflexo marcante na saúde mental. Na verdade, sabe-se que ele pode diminuir os sintomas depressivos e melhorar o desempenho no trabalho.

Relaxamento

É um termo amplo e existem várias técnicas que podem ajudar a relaxar. A meditação é um exemplo clássico e podemos praticá-la de uma maneira muito diferente da que costuma ser mostrada em programas de TV ou filmes.

O objetivo é induzir um estado de tranquilidade de tal magnitude que reduza a atividade do sistema nervoso simpático. Este, por meio da secreção de substâncias como a adrenalina, permite que o corpo seja ativado para situações de luta ou fuga.

A diminuição da tensão muscular também é um efeito desejado, principalmente em pacientes que sofrem de dores de cabeça tensionais e enxaquecas recorrentes.

Hipnose

Esta técnica incorpora elementos de meditação e relaxamento. Durante as sessões de hipnose, o paciente fixa sua atenção em um objeto ou pensamento com o objetivo de deixar a sensação de dor em um plano subconsciente.

Psicólogos e psiquiatras são os profissionais indicados para esse tipo de intervenção, embora o interesse pela sua realização também inclua outras especialidades da área da saúde.

Isso tem sido possível graças às crescentes evidências científicas sobre a sua eficácia, que talvez seja seu aspecto mais controverso. De acordo com a prestigiosa Clínica Mayo, esta é uma terapia válida para controlar e tratar a dor crônica em pacientes com fibromialgia, problemas articulares e dentários, entre outros.

Biofeedback

Biofeedback, ou retroalimentação, é a única técnica nesta lista que conta com o suporte ativo da tecnologia durante as sessões de terapia. Parte-se do princípio de que o conhecimento de alguns parâmetros fisiológicos permitiria a autorregulação dos processos relacionados ao aparecimento da dor.

Podem ser utilizados dispositivos que registram a temperatura corporal, a frequência cardíaca e a atividade elétrica das fibras musculares. Acredita-se que, a longo prazo, possa induzir à regulação dos níveis de opioides endógenos, substâncias relacionadas à dor neuropática.

Os profissionais a consideram uma opção complementar para os casos de enxaqueca e defeitos da articulação temporomandibular, embora careça de evidências suficientes em outras patologias.

Fisioterapia para tratar a dor crônica

É bastante aceita e há até profissionais que se dedicam exclusivamente a ela. Inclui a realização de exercícios físicos de intensidade leve a moderada para promover a redução progressiva da dor.

Em geral, é indicada para distúrbios osteomusculares, nos quais busca manter a funcionalidade dos membros. É muito utilizada, principalmente, nos pacientes com fibromialgia.

Essa patologia se caracteriza pelo aumento da sensibilidade à dor em todo o corpo, destacando alguns pontos específicos de intensidade máxima conhecidos em inglês como tender points. A sua causa não é bem conhecida, mas pode diminuir significativamente a qualidade de vida se o paciente não receber o tratamento adequado

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Tratamentos complementares

A maioria dos profissionais de saúde costuma prescrever vários tratamentos para a dor crônica. Portanto, os que mencionamos tendem a se combinar e mudar ao longo do tempo para alcançar melhores resultados.

Quando não são mais eficazes e ocorre falha do tratamento, pode-se considerar outras opções mais invasivas para eliminar o substrato anatômico da dor. É o caso da neurólise, dos bloqueios cirúrgicos e da cirurgia minimamente invasiva.

Na maioria dos casos, existem poucas complicações importantes. Em parte, isso se deve à formação especializada no tratamento integral da dor. Atualmente, os hospitais tendem a ter unidades bastante heterogêneas, que contam com a participação de anestesiologistas, cirurgiões e fisioterapeutas.

É possível tratar a dor crônica

Como regra geral, considera-se que não há justificativa para o paciente sentir dor. As únicas exceções são aquelas em que o risco de uma determinada intervenção supera os seus possíveis benefícios. Por isso, o acesso a um tratamento analgésico eficaz é um dos principais objetivos da saúde pública.

As opções são muito variadas, e em caso de dúvida é aconselhável consultar um especialista na área. O profissional mais indicado é o anestesiologista, embora existam outros treinados em áreas específicas da dor.