Metabolismo e tratamento nutricional em pacientes com queimaduras graves
Pacientes com queimaduras graves apresentam uma série de sintomas que induzem ao déficit energético, ao equilíbrio negativo de proteínas e à deficiência de micronutrientes antioxidantes. Por esse motivo, o tratamento nutricional personalizado, priorizando a nutrição enteral precoce, é indicado desde o início da fase de intervenção.
Esse tipo de paciente pode apresentar diferentes magnitudes do estado, dependendo de diversas alterações biomoleculares. O grau dependerá da extensão da superfície corporal total queimada. Ao longo deste artigo, explicaremos as alterações metabólicas e a terapia nutricional mais adequada para esses pacientes.
Metabolismo energético de pacientes com queimaduras graves
Um paciente com esse tipo de lesão sofrerá inflamação sistêmica , que resultará em uma resposta hipermetabólica elevada e persistente . Esse estado começa entre o terceiro e o quinto dia após a queimadura. Trata-se de uma resposta caracterizada por:
- Aumento da demanda metabólica.
- Aumento do gasto cardíaco.
- Aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio (coração).
- Degradação da proteína muscular.
- Resistência à insulina.
Metabolismo da glicose
Na fase inicial, após a queimadura, o aumento da taxa de produção e oxidação de glicose, assim como uma extração tecidual inadequada, causa hiperglicemia e hiperlactatemia .
A hiperglicemia aparece quando os níveis de glicose aumentam no sangue . O mesmo acontece na hiperlactatemia, mas com os níveis de ácido lático. Quanto ao primeiro, está associado a sintomas como:
- Hipercatabolismo.
- Hipermetabolismo.
- Atraso na cicatrização das feridas.
- Maior incidência de infecções.
- Maior mortalidade.
Nesses pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com insulina quando o nível de glicose no sangue for superior a 150 mg/dl, com o objetivo de manter valores abaixo de 180 mg/dl e acima de 70 mg/dl, evitando assim a hipoglicemia.
No entanto, recentemente foram introduzidos os conceitos de paradoxo da diabetes , e especialmente do controle metabólico prévio à agressão, através da determinação da hemoglobina glicada
Dessa maneira, a faixa-alvo de glicose no sangue durante uma doença crítica seria condicionada pelo valor da hemoglobina glicada, o que permitiria faixas entre 160 e 220 mg/dl.
No entanto, até agora, o fenômeno do paradoxo da diabetes e as novas faixas-alvo não foram investigadas em pacientes com queimaduras graves .
Metabolismo de proteínas
O paciente com queimaduras graves também apresenta hipercatabolismo grave, que é um aumento na degradação de nutrientes orgânicos . Isso está associado a uma disfunção orgânica, fraqueza muscular e aumento da mortalidade.
Em pacientes queimados, estimou-se que um metro quadrado de pele queimada gera uma perda diária de nitrogênio de 20 a 25 g . Esse fato determina uma perda de 20 a 25% da massa corporal magra.
Da mesma forma, foi estimado que a perda média de nitrogênio no paciente com queimaduras graves sem tratamento nutricional excede os 0,2 gramas de nitrogênio por quilograma do peso do paciente por dia . Dessa forma, o paciente pode perder 10% do seu peso corporal na primeira semana.
A resposta hipercatabólica diminui com a contribuição da insulina exógena , desviando o equilíbrio entre a síntese e a proteólise, que ocorre principalmente no músculo esquelético.
Metabolismo lipídico
Após a queimadura, ocorre uma mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo . A síntese lipídica e o aumento do fluxo de ácidos graxos no plasma são mediados por níveis aumentados de catecolaminas, glucagon e adenocorticotrofina.
Dessa forma, a lipólise pode permanecer aumentada entre 5 e 2 meses após a agressão térmica , sendo as alterações mais pronunciadas no perfil de ácidos graxos entre os dias 7 e 10 após a agressão.
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Tratamento nutricional em pacientes com queimaduras graves
O tratamento desses pacientes deve ser o mais precoce possível. A via enteral é a de escolha. Até o momento, alguns estudos mostraram que a nutrição enteral muito precoce nas primeiras 6/12 horas é segura e capaz de modular a resposta hipermetabólica .
Dessa forma, os níveis de catecolaminas, cortisol e glucagon podem ser significativamente reduzidos , com um aumento concomitante na produção de imunoglobulinas.
Essa estratégia nutricional mantém a integridade da barreira intestinal, a motilidade e o fluxo sanguíneo esplâncnico . Além disso, a nutrição enteral demonstrou reduzir o número de infecções, embora essas evidências não ocorram em 100% dos casos.
Por fim, vale ressaltar que os requisitos nutricionais do paciente com queimaduras graves são elevados devido ao hipermetabolismo e hipercatabolismo que apresentam. Portanto, a terapia nutricional deve se basear na otimização da ingestão calórica e proteica .
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