Hipertensão portal: causas, sintomas, diagnóstico e tratamento
A hipertensão portal refere-se ao aumento da pressão dentro da veia porta e seus ramos. A veia porta transporta sangue do intestino para o fígado, de onde é incorporado ao coração e à circulação geral.
Como a veia porta atravessa o fígado, as causas da hipertensão portal podem ser intra-hepáticas ou extra-hepáticas. Esse último será pré-hepático (antes do fígado) ou pós-hepático (depois do fígado).
Os sintomas são variáveis. A cirrose alcoólica e as hepatites virais são as principais causas de hipertensão portal atualmente.
Fluxo sanguíneo hepático e hipertensão portal
O fluxo sanguíneo hepático normal é geralmente cerca de 1,5 litros por minuto, o que representa 15 a 20% do débito cardíaco. A pressão portal é modificável pela pressão intra-abdominal.
Para sua mensuração, utiliza-se um cateter em cunha ao nível da veia hepática, com abordagem pela veia jugular ou femoral. A pressão venosa hepática obtida quando o cateter está encaixado é a pressão venosa hepática encaixada ou em cunha.
Depois que a ponta do cateter é liberada na veia hepática, a pressão venosa hepática livre é obtida. Quando o valor de um é subtraído do outro, obtém-se o gradiente de pressão venosa hepática.
Se o gradiente de pressão venosa hepática for maior que 6 milímetros de mercúrio (mmHg), considera-se hipertensão portal. Também pode ser definida como uma pressão intraesplênica maior que 15 mmHg ou uma pressão direta na veia porta maior que 21 mmHg.
Causas
A obstrução ou resistência ao fluxo portal pode ser extra-hepática ou intra-hepática. Entre esses últimos, a cirrose hepática é a principal causa. Nela, há uma alteração na estrutura do fígado, o que dificulta a passagem do sangue pela circulação, com o consequente aumento da pressão dentro do sistema porta.
A cirrose por uso crônico de álcool ou por hepatites virais (particularmente hepatite C crônica) é a mais prevalente. Também pode ser causada pelo uso crônico de medicamentos (como metotrexato), doença hepática gordurosa não alcoólica ou fibrose hepática congênita.
A presença de trombose da veia porta é a principal causa pré-hepática. Por outro lado, a obstrução da veia cava inferior é prevalente na veia cava pós-hepática.
Outras causas pós-hepáticas podem ser doenças cardíacas crônicas, como insuficiência cardíaca, cardiomiopatia restritiva ou pericardite constritiva. O aumento da pressão dentro do coração causa aumento da pressão retrógrada e isso explica a hipertensão portal.
Desenvolvimento de hipertensão portal
O aumento da pressão dentro da circulação hepática é transmitido retrógrado para outras veias do sistema digestivo e para o baço (circulação esplênica). Ocorre constrição dos vasos sanguíneos da circulação hepática e dilatação dos vasos da circulação esplênica.
Além disso, o sangue busca uma via alternativa para atingir a circulação geral. Desenvolvem-se os chamados vasos colaterais, que não passam pelo fígado. Eles conectam diretamente o sistema porta às veias que atingem a circulação geral.
A circulação colateral que ocorre na hipertensão portal predomina no esôfago e na parte superior do estômago. Por lidarem com altas pressões, são quebradiços, tortuosos e propensos a sangramento. Eles também se desenvolvem na parede abdominal e no reto.
O desvio do fígado faz com que as toxinas que normalmente são purificadas pelo fígado cheguem à circulação geral, podendo ascender ao sistema nervoso central e causar encefalopatia hepática. O aumento da pressão na circulação causa vazamento de plasma rico em proteínas, que se acumula no abdômen.
Por outro lado, o aumento da pressão esplênica causa interferência no fluxo sanguíneo do baço para os vasos porta. Isso leva a um aumento de volume no baço, com diminuição de sua funcionalidade.
Complicações
Embora a hipertensão portal em si não cause sintomas, está associada a múltiplos sinais de suas complicações:
- Inchaço ou edema nos membros inferiores.
- Ascite ou acúmulo de líquido no abdômen.
- Crescimento anormal do baço (esplenomegalia) com função diminuída (hipersplenismo): destruição de glóbulos vermelhos (anemia), glóbulos brancos (leucopenia) e plaquetas (trombocitopenia). A esplenomegalia pode causar dor no abdômen superior esquerdo.
- Aparecimento de varizes esofágicas que podem sangrar, causando sangramento gastrointestinal superior (fezes sanguinolentas ou pretas como alcatrão e vômito de sangue).
- Hemorroidas que podem sangrar (sangue nas fezes).
- Encefalopatia hepática manifestada principalmente por confusão, sonolência, esquecimento e agitação.
Diagnóstico de hipertensão portal
O diagnóstico de hipertensão portal é baseado nos sintomas e nos resultados do exame físico. O médico conta com estudos de imagem (ultrassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética) para visualizar a circulação sanguínea e detectar a presença de líquido livre no abdômen.
Para determinar a causa da cirrose hepática, é realizada uma biópsia.
O tratamento da hipertensão portal é complicado
O tratamento depende das complicações e funciona em um número limitado de casos. Deve ser iniciado com dieta pobre em sal e uso de diuréticos para reduzir a retenção de líquidos. Também é recomendado reduzir a quantidade de proteína na dieta.
Nitratos, que produzem vasodilatação intra-hepática direta, podem ser incluídos para diminuir a pressão dentro da veia porta. Como betabloqueadores e octreotide, que reduzem a vasodilatação na circulação esplênica.
A lactulose funciona para tratar a confusão em casos de encefalopatia. Enquanto para remover diretamente o líquido acumulado no abdômen, a paracentese é usada.
Quando o procedimento acima não funcionou ou ocorre sangramento gastrointestinal superior, é necessário tratamento urgente.
A endoscopia digestiva alta é usada para parar o sangramento com escleroterapia (uma solução é injetada nas varizes) ou ligadura (elásticos são usados para bloquear o suprimento de sangue para as varizes). Quando o sangramento não pode ser controlado com sucesso, podem ser necessários procedimentos de descompressão, que são cirúrgicos e arriscados.
Nos estágios finais da doença hepática, o transplante de fígado pode ser a única via. É reservado para os casos que não encontram outra solução.
A hipertensão portal tem um prognóstico reservado
O prognóstico da hipertensão portal depende de sua causa, idade do paciente e doenças associadas. As complicações que se desenvolveram determinam grande parte do cenário.
A complicação mais grave é a ruptura das varizes esofágicas, pois desencadeia hemorragia digestiva alta. Essa situação constitui uma emergência médica.
Todas as fontes citadas foram minuciosamente revisadas por nossa equipe para garantir sua qualidade, confiabilidade, atualidade e validade. A bibliografia deste artigo foi considerada confiável e precisa academicamente ou cientificamente.
- Ibarrola J, et al. Hipertensión portal. Acta Médica Grupo Ángeles 2011;9(2). Disponible en https://www.medigraphic.com/pdfs/actmed/am-2011/am112d.pdf.
- Montaño-Loza Aldo, Meza-Junco Judith. Patogénesis de la hipertensión portal. Rev. invest. clín. 2005;57(4). Disponible en http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-83762005000400013&lng=es.
- Narváez R, et al. Consenso Mexicano de Hipertensión Portal. Revista de Gastroenterología de México 2013;78(2). Disponible en https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0375090613000293.
- Puente, A., et al. “Hipertensión portal.” Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado 13.6 (2020): 308-315.
- Andrade, Luis Adrián Muñoz, et al. “Aspectos fisiopatológicos en la hipertensión portal.” RECIMUNDO 5.1 (2021): 42-49.
- Buey, L. García, F. González Mateos, and R. Moreno-Otero. “Cirrosis hepática.” Medicine-Programa de formación médica continuada acreditado 11.11 (2012): 625-633.