Esternotomia: complicações e recuperação

Atualmente, a maioria das intervenções cirúrgicas do coração se realizam através de uma esternotomia média. Este tipo de incisão foi proposto pela primeira vez em 1857. Tornou-se popular em 1957 para a abordagem cardíaca e dos grandes vasos.

Em geral, as complicações da esternotomia são pouco frequentes. No entanto, quando aparecem, geram uma considerável morbimortalidade. As complicações mais frequentes são a infecção e a mediastinite.

Nesse sentido, o estudo mais completo foi o realizado paralelamente pelo Instituto Karolinska na Suécia, pela Universidade de Toronto no Canadá e pela Universidade Washington de Saint Louis, Missouri, Estados Unidos. Em suas conclusões conseguiram estabelecer a maioria dos fatores de risco.

Esternotomia: o que é?

A esternotomia tem sido considerada como uma alternativa com um melhor prognóstico em relação às técnicas anteriores.

A esternotomia é uma incisão cirúrgica que é realizada sobre o esterno. É usada para realizar uma cirurgia cardíaca ou torácica. Começou a ser usada desde os anos cinquenta, substituindo a toracotomia transversal bilateral, que era o procedimento habitual até então.

A popularização da esternotomia aconteceu pelo fato dessa ser menos dolorosa que sua predecessora. No entanto, rapidamente se viu que tinha o potencial de desatar alguns problemas, como infecções ou deiscência; ou seja, abertura espontânea da sutura.

Mediante a esternotomia se faz uma divisão na vertical na área do esterno. Isso permite ter acesso a toda área torácica, que inclui o coração e os pulmões. Tem várias vantagens, como uma menor dor pós-operatória, acesso aos espaços pleurais, bem como maior proteção aos músculos da cintura escapular.

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Complicações da esternotomia

A esternotomia é um procedimento basicamente seguro. No entanto, às vezes dá lugar a certas complicações. Uma das mais frequentes é a infecção, ainda que esta somente afete cerca de 3% dos pacientes.

A infecção da incisão pode ser superficial ou profunda. As consequências, em todos os casos, são graves. Em geral, implicam uma hospitalização longa e são potencialmente mortais. Além disso, falecem cerca de 4 a 7% dos pacientes com infecção associada a uma esternotomia.

A infecção pode consistir de uma celulite local, osteomielite esternal ou mediastinite. Em média, estas complicações aparecem em um lapso dos 7 a 12 dias posteriores à intervenção cirúrgica. No entanto, a maioria dos pacientes as desenvolve na primeira semana.

A mediastinite é a complicação mais grave. Consiste na inflamação, aguda ou crônica, do mediastino. É resultado de uma infecção e é de caráter grave e frequentemente mortal. Geralmente existe um manejo cirúrgico.

Fatores de risco

O principal risco dessa operação é a presença de infecções posteriores. A infecção associada à esternotomia se relaciona com três grupos de fatores. O primeiro grupo tem a ver com os elementos inerentes ao paciente, presentes antes da cirurgia. O segundo, com o desenvolvimento do procedimento cirúrgico; e o terceiro, com fatores pós-operatórios. Veja com maior detalhes:

• Fatores pré-operatórios. Nesse caso, os fatores de risco incluem ser do sexo masculino, ter idade avançada, sofrer obesidade, diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal ou tabagismo.
• Fatores relacionados com a cirurgia. Inclui fatores como a urgência da cirurgia, duração da mesma, tipo de intervenção, excesso de electrocauterização, choque cardiogênico, assim como outros.
• Fatores pós-operatórios. São fatores de risco a reintervenção, ventilação mecânica prolongada, sangramento e uso de inotrópicos, entre outros.

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Recuperação

Quando os fatores de risco são identificados a tempo, as expectativas são mais positivas. Isso permite prevenir as complicações e facilita seu manejo, se chegam a aparecer. Merecem particular atenção a presença prévia de obesidade e diabetes, assim como a idade avançada.

Usualmente, o tratamento das infecções inclui medidas como drenagem, irrigação, fechamento assistido pelo vácuo, debridamento cirúrgico, cobrimento da área com retalhos miocutâneos ou somente musculares, da parede torácica e administração de antibióticos sistêmicos.

Além disso, os cuidados posteriores à esternotomia incluem banho breve da ferida, com sabonete suave e secagem cuidadosa. A sutura é reabsorvida logo após algumas semanas. Os “steri-strips”, tiras autoadesivas que facilitam a cicatrização, caem sozinhas ou são retiradas pelo paciente depois de uma semana.

É normal que haja dores intermitentes e transitórias na ferida. Contudo, estas devem responder aos analgésicos indicados. Também é normal que as incisões se inflamem um pouco, mas após um par de meses devem voltar ao normal.