Hérnia inguinal

· 19 de outubro de 2017
A hérnia inguinal é uma das doenças mais frequentes em nosso meio. Além disso, sua cirurgia é a intervenção mais realizada nos serviços de cirurgia geral

Em geral, uma hérnia é uma protuberância que pode ser encontrada tanto na zona do abdômen como na virilha. Ela aparece porque existe uma fraqueza ou buraco na parede abdominal. Neste artigo falaremos mais especificamente da hérnia inguinal.

O que é uma hérnia inguinal?

Denomina-se hérnia inguinal à saída de uma asa intestinal, do jejuno ou íleo, através do conduto inguinal. As hérnias inguinais podem ser congênitas, herdadas, ou adquiridas.

Por exemplo, as hérnias deste tipo em uma criança de curta idade podem ser congênitas, enquanto que uma hérnia inguinal em um adulto maior pode ser adquirida.

  • As hérnias congênitas aparecem em até 30% dos recém-nascidos e supõe uma urgência cirúrgica. Nestes casos, costumam estar relacionadas com a aparição de alguma anomalia durante o desenvolvimento embrionário.

50% dos casos de recidiva se deve a uma infecção.

  • As hérnias adquiridas afetam tipicamente os adultos. A maioria dos casos costuma ser consequência de um aumento da pressão intra-abdominal:
    • Gravidez
    • Profissões que obriguem a levantar grandes pesos ou tensionar a musculatura abdominal.
    • Doenças como a DPOC
    • Prostatismo (esforço realizado ao urinar)
Fazer exercício com pesos pode desencadear uma hérnia inguinal

Além disso, a hérnia pode ser encapsulada ou não encapsulada.

  • As hérnias não encapsuladas têm aspecto de tumor que pode se manifestar, ou aumentar de tamanho com os esforços. Logo, a tosse ou o bipedismo fazem com que seu tamanho aumente, enquanto que o decúbito (deitado), faz com que se reduza.
  • Quando a hérnia está encapsulada não pode ser reduzida manualmente.

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Por que aparecem nesta localização?

Todos os tipos de hérnias se encontram relacionadas com zonas de “fraqueza anatômica”. Ou seja, zonas nas quais as paredes anatômicas são mais fracas. Isso é o que ocorre na parede abdominal anterior, muito mais fraca do que a parede posterior.

Outras hérnias da parede abdominal

Epidemiologia da hérnia inguinal

  • É uma das doenças cirúrgicas mais frequentes. Estima-se que 1 em cada 30 adultos sofrerá com ela em algum momento da vida.
  • A intervenção cirúrgica da hérnia engloba um total de 15% do total de cirurgias realizadas. Isso a torna a cirurgia mais frequente deste serviço.
  • A hérnia inguinal e a hérnia femoral (crural) são os dois tipos de hérnia mais frequentes. A hérnia inguinal afeta mais os homens, enquanto que a crural é típica das mulheres.
  • As hérnias são a segunda causa mais frequente de obstrução intestinal de origem mecânica.
  • A recidiva é relativamente frequente e, na metade dos casos, relaciona-se com uma infecção.

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Classificação das hérnias inguinais

A classificação da hérnia inguinal realiza-se em função da relação que estabelece na asa intestinal com os elementos que viajam através do conduto inguinal. Assim, classificam-se em:

Hérnia inguinal direta

A asa intestinal atravessa o solo do canal inguinal, a nível do triângulo de Hesselbach. Trata-se de uma região delimitada pela fáscia transversal e por fibras aponeuróticas do músculo transverso do abdômen.

O conteúdo baixa pela artéria epigástrica e não atravessa o orifício profundo do conduto inguinal. Além disso, localiza-se atrás do músculo cremaster, não incluída em suas fibras.

É um tipo de hérnia frequente em pessoas de idade avançada.

Cirurgia da hérnia inguinal

Hérnia inguinal indireta (ou oblíqua externa)

Este tipo de hérnia é o mais frequente, tanto em homens como em mulheres. O conteúdo sai da cavidade abdominal através do orifício inguinal profundo.

Neste caso, a asa intestinal é lateral à artéria epigástrica e ao ligamento de Hesselbach. Acompanha as estruturas do cordão inguinal por dentro do músculo cremaster.

Em alguns homens, a asa intestinal pode chegar a ser introduzida no testículo, denominando-se hérnia inguinoescrotal.

Sintomas

Geralmente, as hérnias inguinais produzem sintomas leves, a menos que se compliquem com uma estrangulação ou uma encarceração.

A maioria dos pacientes podem levantar encontrando-se bem. É ao longo do dia que começam a notar os incômodos em relação aos esforços, tosse…. Muitos casos podem ser revertidos sem tratamento.

Complicações

  • Encarceração: nestes casos, o tumor fica “preso”. Não pode ser reduzido nem de modo espontâneo, nem manualmente, mas não existe comprometimento vascular. (A asa intestinal está irrigada corretamente).
  • Estrangulação: neste caso, compromete-se o fluxo da asa herniada. Trata-se de uma urgência cirúrgica, o intestino resiste pouco os períodos de isquemia, aparecendo risco de necrose.

Quando uma hérnia se complica, a redução é impossível em ambos os casos. Além disso, a dor costuma ser muito intensa e pode chegar a aparecer febre.

Diagnóstico

O diagnóstico se realiza mediante uma simples exploração física, junto com o histórico médico. Na verdade, em muitos casos o próprio paciente procura um médico já sabendo que tem uma hérnia.

Ainda sim, em todos os pacientes com dor abdominal é importante realizar uma inspeção das virilhas.

Para o diagnóstico diferencial é importante realizá-lo com outras causas de abdômen agudo.

Tratamento

Objetivos do tratamento

A reparação cirúrgica de uma hérnia se baseia em:

  • Reintroduzir o conteúdo intestinal na cavidade abdominal, se possível sem abrir o peritônio.
  • Identificar as bordas aponeuróticas.
  • Fechar o defeito que provocou a hérnia.

Tratamento cirúrgico

O tratamento cirúrgico da hérnia inguinal pode ser realizado mediante cirurgia aberta ou mediante laparoscopia.

As técnicas de cirurgia aberta mais empregadas atualmente são a herniorrafia e a hernioplastia.

  • A herniorrafia. Trata-se de uma reparação anatômica. Ou seja, nesta técnica são usados os próprios tecidos do paciente para a reparação da hérnia.
  • A hernioplastia. É uma reparação prostética. Depois de reintroduzir o material intestinal de novo na cavidade abdominal, coloca-se uma malha sintética que reforçar sua parede. Atualmente, esta é a técnica de escolha devido a sua alta taxa de sucesso.

A cirurgia minimamente invasiva da hérnia inguinal oferece tanto vantagens como inconvenientes frente as técnicas tradicionais.

Por um lado, reduz a dor do pós-operatório e o tempo de recuperação e permite um resultado mais estético.

Cicatriz de cirurgia de hérnia inguinal

Por outro lado, existe um maior índice de complicações, tanto intraoperatórios, como extra-operatórios. Além disso, aumenta-se o índice de recorrência, tem um custo maior e os resultados a longo prazo são desconhecidos.

Devido a isso, segue sendo um processo controverso, com um grande número de seguidores, mas também de críticos.

Recidiva

Se define como o aparecimento de uma hérnia na mesma zona de reparação. De acordo com a forma de apresentação podem ser imediatas ou tardia.

Em outras palavras, uma recidiva é uma reaparição de uma infecção ou uma doença depois de ter-se conseguido erradicar “aparentemente”.

A intervenção cirúrgica da hérnia engloba um total de 15% das cirurgias realizadas na Cirurgia Geral. Isso a torna a cirurgia mais frequente deste serviço.

A recidiva depende de uma série de fatores, uns derivados do paciente e os outros, do cirurgião.

Os dependentes do paciente são:

  • Idade
  • Tipo de hérnia
  • Existência de doenças concomitantes

Os dependentes do cirurgião são:

  • A inexperiência
  • Uma técnica ruim
  • Uma indicação inadequada
  • Goulart, A., & Martins, S. (2015). Hérnia Inguinal: Anatomia, Patofisiologia, Diagnóstico e Tratamento. Revista Portuguesa de Cirurgia. https://doi.org/10.1016/j.repc.2011.12.004