Metabolismo e tratamento nutricional em pacientes com queimaduras graves

Pacientes com queimaduras graves apresentam uma série de sintomas que induzem ao déficit energético, ao equilíbrio negativo de proteínas e à deficiência de micronutrientes antioxidantes. Por esse motivo, o tratamento nutricional personalizado, priorizando a nutrição enteral precoce, é indicado desde o início da fase de intervenção.

Esse tipo de paciente pode apresentar diferentes magnitudes do estado, dependendo de diversas alterações biomoleculares. O grau dependerá da extensão da superfície corporal total queimada. Ao longo deste artigo, explicaremos as alterações metabólicas e a terapia nutricional mais adequada para esses pacientes.

Metabolismo energético de pacientes com queimaduras graves

Um paciente com esse tipo de lesão sofrerá inflamação sistêmica, que resultará em uma resposta hipermetabólica elevada e persistente. Esse estado começa entre o terceiro e o quinto dia após a queimadura. Trata-se de uma resposta caracterizada por:

• Aumento da demanda metabólica.
• Aumento do gasto cardíaco.
• Aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio (coração).
• Degradação da proteína muscular.
• Resistência à insulina.

Metabolismo da glicose

Na fase inicial, após a queimadura, o aumento da taxa de produção e oxidação de glicose, assim como uma extração tecidual inadequada, causa hiperglicemia e hiperlactatemia.

A hiperglicemia aparece quando os níveis de glicose aumentam no sangue. O mesmo acontece na hiperlactatemia, mas com os níveis de ácido lático. Quanto ao primeiro, está associado a sintomas como:

• Hipercatabolismo.
• Hipermetabolismo.
• Atraso na cicatrização das feridas.
• Maior incidência de infecções.
• Maior mortalidade.

Nesses pacientes, recomenda-se iniciar o tratamento com insulina quando o nível de glicose no sangue for superior a 150 mg/dl, com o objetivo de manter valores abaixo de 180 mg/dl e acima de 70 mg/dl, evitando assim a hipoglicemia.

No entanto, recentemente foram introduzidos os conceitos de paradoxo da diabetes, e especialmente do controle metabólico prévio à agressão, através da determinação da hemoglobina glicada

Dessa maneira, a faixa-alvo de glicose no sangue durante uma doença crítica seria condicionada pelo valor da hemoglobina glicada, o que permitiria faixas entre 160 e 220 mg/dl.

No entanto, até agora, o fenômeno do paradoxo da diabetes e as novas faixas-alvo não foram investigadas em pacientes com queimaduras graves.

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Metabolismo de proteínas

O paciente com queimaduras graves também apresenta hipercatabolismo grave, que é um aumento na degradação de nutrientes orgânicos. Isso está associado a uma disfunção orgânica, fraqueza muscular e aumento da mortalidade.

Em pacientes queimados, estimou-se que um metro quadrado de pele queimada gera uma perda diária de nitrogênio de 20 a 25 g . Esse fato determina uma perda de 20 a 25% da massa corporal magra.

Da mesma forma, foi estimado que a perda média de nitrogênio no paciente com queimaduras graves sem tratamento nutricional excede os 0,2 gramas de nitrogênio por quilograma do peso do paciente por dia. Dessa forma, o paciente pode perder 10% do seu peso corporal na primeira semana.

A resposta hipercatabólica diminui com a contribuição da insulina exógena, desviando o equilíbrio entre a síntese e a proteólise, que ocorre principalmente no músculo esquelético.

Metabolismo lipídico

Após a queimadura, ocorre uma mobilização de ácidos graxos do tecido adiposo. A síntese lipídica e o aumento do fluxo de ácidos graxos no plasma são mediados por níveis aumentados de catecolaminas, glucagon e adenocorticotrofina.

Dessa forma, a lipólise pode permanecer aumentada entre 5 e 2 meses após a agressão térmica, sendo as alterações mais pronunciadas no perfil de ácidos graxos entre os dias 7 e 10 após a agressão.

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Tratamento nutricional em pacientes com queimaduras graves

O tratamento desses pacientes deve ser o mais precoce possível. A via enteral é a de escolha. Até o momento, alguns estudos mostraram que a nutrição enteral muito precoce nas primeiras 6/12 horas é segura e capaz de modular a resposta hipermetabólica.

Dessa forma, os níveis de catecolaminas, cortisol e glucagon podem ser significativamente reduzidos, com um aumento concomitante na produção de imunoglobulinas.

Essa estratégia nutricional mantém a integridade da barreira intestinal, a motilidade e o fluxo sanguíneo esplâncnico. Além disso, a nutrição enteral demonstrou reduzir o número de infecções, embora essas evidências não ocorram em 100% dos casos.

Por fim, vale ressaltar que os requisitos nutricionais do paciente com queimaduras graves são elevados devido ao hipermetabolismo e hipercatabolismo que apresentam. Portanto, a terapia nutricional deve se basear na otimização da ingestão calórica e proteica.