Ventilação mecânica no paciente com queimadura por inalação

A ventilação mecânica é uma opção de tratamento para aqueles pacientes que sofreram uma queimadura por inalação.

A lesão por inalação de fumaça ocorre, geralmente, no contexto de um quadro multissistêmico com queimaduras, intoxicação por monóxido de carbono e toxicidade por cianeto. Em resumo, é resultado da inalação de gases em alta temperatura e produtos de combustão incompleta, geralmente durante um incêndio.

2% dos pacientes com queimaduras têm lesões por inalação, sendo mais frequentes quanto maior tiver sido a superfície corporal queimada. Além disso, nos pacientes queimados, a lesão por inalação é um determinante fundamental do aumento de morbidez e mortalidade, sendo responsável pela metade das mortes dos pacientes queimados.

Ventilação mecânica na lesão respiratória

A lesão provocada pelo calor e pelos gases tóxicos causa edema da via aérea superior com clínica de obstrução. Esses sintomas são maiores quanto menor for o paciente e aparecem, em geral, nas primeiras 12-18 horas, embora o início dos sintomas possa demorar até 72 horas para se manifestar.

A lesão respiratória constitui a principal causa de morte imediata. É possível distinguir vários tipos de lesões:

• Lesão térmica: a lesão pelo calor costuma se limitar à orofaringe devido ao fechamento reflexo da glote e ao alto poder de dissipação térmica desses tecidos.
• Lesão por inalação de produtos da composição: os gases hidrossolúveis reagem com a água das mucosas liberando ácidos fortes e alcalose, produzindo edema e broncoespasmo. Os gases pouco solúveis produzem lesões nas regiões mais distais. O principal produto tóxico da combustão é o monóxido de carbono. Outro gás tóxico de relevância clínica é o cianeto de hidrogênio.
• Lesão pulmonar de origem endógena: os pacientes com queimaduras extensas podem desenvolver insuficiência respiratória progressiva após a fase inicial, mesmo que não apresentem lesão direta da via aérea por inalação.

Diagnóstico

O diagnóstico da lesão por inalação é, sobretudo, clínico. É preciso suspeitar quando o paciente é encontrado inconsciente em um espaço fechado no qual ocorreu um incêndio ou vazamento de gás quente.

Na exploração física dos sinais de suspeita, temos: pelos do nariz queimados, muco escuro, queimadura no rosto e nos orifícios nasais, tosse, rouquidão e respiração sibilante.

É importante explorar a orofaringe para analisar a alteração da mucosa. Os métodos diagnósticos complementares ajudam a analisar as lesões pulmonar e sistêmica. No entanto, nenhum deles é suficientemente específico, nem permite estabelecer um diagnóstico.

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Tratamento

A maioria das manifestações da lesão pulmonar aparecem depois de várias horas de latência. Por essa razão, é muito importante que diante de qualquer anomalia se proceda à ventilação mecânica.

No entanto, não existe nenhum tratamento específico para o paciente que sofreu queimadura por inalação. A abordagem terapêutica se baseia na manutenção da permeabilidade das vias aéreas por meio da intubação e da ventilação mecânica nos casos graves, além da limpeza pulmonar e da administração de antibióticos se houver infecção.

Intubação e ventilação mecânica

A intubação é necessária em até 50% dos pacientes com lesões por inalação. Os casos graves requerem, como já vimos, intubação precoce com um tubo de calibre grande para:

• Manter a permeabilidade das vias aéreas.
• Também, evitar a aspiração.
• Por outro lado, permitir a eliminação de secreções e tampões de muco.
• Finalmente, ajudar a ventilação.

Nos casos em que a intubação demorar e o paciente apresentar edema grave das vias aéreas, pode ser que a intubação seja impossível depois ou pode ser necessária uma traqueotomia.

Sem dúvida alguma, a ventilação mecânica deve ser orientada a manter a oxigenação e a ventilação evitando a lesão induzida por ventilação, utilizando, de acordo com o grau da lesão pulmonar, ventilação convencional com hipercapnia permissiva, inalação de óxido nítrico, ventilação de alta frequência e oxigenação por membrana extracorpórea.

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Outros tratamentos

A administração profilática de corticoides e antibióticos não demonstrou qualquer utilidade. Além disso, em alguns estudos, o tratamento com corticoides foi associado a um aumento da infecção pulmonar e da mortalidade. Por outro lado, a presença de lesão por inalação aumenta as necessidades de expansão com líquidos no paciente crítico.