O que é a distocia de ombro no trabalho de parto e por que ela é preocupante?

A distocia de ombro é uma complicação rara e imprevisível do parto com alta morbidade para a mãe e o bebê. Sua resolução requer manobras específicas para desprender os ombros da criança.

A morte do bebê ao nascer é muito rara, mas a morbidade associada a complicações é o fator preocupante. As complicações podem variar de danos ao plexo do nervo braquial, uma fratura do úmero ou clavícula, a danos neurológicos devido a uma deficiência na circulação arterial para o cérebro.

É uma emergência obstétrica que requer diagnóstico e atenção imediata por parte do especialista, uma vez que o tempo para realizar as manobras e extrair o bebê sem danos colaterais é limitado.

O que é a distocia de ombro?

Clinicamente, a situação é identificada quando é difícil para os ombros do bebê cruzarem espontaneamente a pelve após a expulsão da cabeça já ter ocorrido. Porém, por definição, a verdadeira distocia é aquela que requer manobras para desprender os ombros, além de tração para baixo e episiotomia.

Considera-se que deve decorrer mais de 1 minuto entre a expulsão da cabeça e a saída dos ombros para ser considerada uma distocia de ombro.

Essas manobras de resolução variam de simples a complexas, dentro e fora da vagina. Elas devem ser feitas sequencialmente e por um profissional qualificado.

Em todo o mundo, a incidência é estimada entre 2% a 3% das gestações. Porém, não é um valor exato, pois em muitos casos a distocia é resolvida com manobras preventivas e o diagnóstico não é feito. Isso se deve à aplicação da manobra de pressão no púbis, que é uma das preferidas para desprender o ombro.

Como é identificada?

Existe um importante sinal clínico denominado sinal da tartaruga, que permite identificar a distocia de ombro. Este sinal aparece quando, após a saída da cabeça do feto, ela recua quando a mãe faz força e se sobrepõe ao períneo, como se estivesse tentando entrar novamente no canal vaginal.

A distocia de ombro pode ser unilateral ou bilateral. Em qualquer circunstância, a tração na cabeça fetal quando ela é ejetada não causa o deslocamento dos ombros.

Isso causa um alongamento dos nervos cervicais do plexo braquial, o que pode levar à paralisia do braço ou antebraço do bebê.

Fatores de risco associados à distocia de ombro

Os fatores de risco para distocia de ombro são divididos em histórico materno, fatores anteparto e fatores intraparto. Eles estão todos relacionados entre si. No entanto, cerca de 50% dos casos são observados em pacientes sem fatores de risco conhecidos.

Histórico materno

• Histórico de distocia de ombro ou bebê com lesão do plexo braquial em partos anteriores.
• Obesidade materna (índice de massa corporal maior ou igual a 30).
• Diabetes materno pré-gestacional.
• Multiparidade (ter tido vários filhos).
• Idade materna avançada.

Fatores pré-parto

• Macrossomia: peso fetal estimado maior ou igual a 4,5 kg pela ultrassonografia ou peso ao nascer maior ou igual a 4 kg.
• Diabetes gestacional.
• Ganho excessivo de peso materno durante a gravidez: igual ou superior a 20 kg.
• Gravidez cronologicamente prolongada: gestação superior a 42 semanas.

Fatores intraparto

• Anormalidades pélvicas maternas: pelve com características andróides ou antropóides e grande peso fetal para a idade gestacional.
• Parto precipitado ou instrumental.
• Progressão anormal do trabalho de parto.
• Período expulsivo de trabalho de parto falhado, prolongado ou interrompido.

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Impacto da distocia de ombro

As repercussões da distocia de ombro podem ser divididas entre aquelas que afetam a mãe e as que são específicas do bebê. Vamos ver em detalhes.

Impacto no bebê

A principal preocupação é a hipóxia neonatal, porque durante a distocia de ombro, o fluxo de sangue pelo cordão umbilical é obstruído por compressão. A deficiência de oxigênio cria problemas cerebrais que podem levar a danos neurológicos.

O tempo máximo para extrair o bebê varia de 7 a 8 minutos para evitar a hipóxia neonatal.

As complicações mais frequentes são lesão do plexo braquial (prevalência 60%), fratura de clavícula (20-30%) e fratura de úmero (5-10%). A lesão do plexo braquial é o resultado da tração excessiva usada tanto pelo bebê quanto pelo operador na tentativa de remover o ombro.

Quando causa envolvimento significativo, pode haver paralisia dos músculos do ombro, braço ou punho. Isso se manifesta com um braço pendurado com o cotovelo estendido ou a posição em garra da mão. Normalmente não requer cirurgia, apenas medidas ortopédicas.

Repercussões maternas

As consequências para a mãe são variáveis, embora muito raras. Elas incluem lacerações do canal do parto, hemorragia pós-parto, inflamação do endométrio, ruptura das paredes uterinas e perda do tônus da bexiga.

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O que fazer em caso de diagnóstico de distocia de ombro?

O mais importante é o reconhecimento precoce do problema. As manobras são sequenciais e variam das mais simples às mais complexas.

A pressão é realizada primeiro acima do púbis, com outras manobras fora da vagina que não requerem anestesia. Se o ombro não puder ser desalojado, o corte da episiotomia deve ser prolongado para permitir a expulsão da cabeça.

Neste último caso, a cabeça fetal deve ser restabelecida dentro da vagina para um corte na sínfise púbica ou uma cesariana de emergência. Exercer pressão sobre o abdômen, força materna descontrolada e tração da cabeça fetal são contraindicados.

A distocia de ombro não pode ser evitada, pois não há preditores definitivos. Os fatores de risco predizem apenas 15% das circunstâncias.

Além disso, não é possível saber o verdadeiro peso do bebê antes do nascimento ou o diâmetro da pelve materna por onde o feto descerá. Portanto, não há como saber se isso ocorrerá até a hora do parto.

Portanto, a cesariana programada não é adequada em casos de peso fetal superior a 4.5 kg estimado por ultrassom. A indicação cirúrgica é reservada como medida preventiva quando o peso fetal estimado for maior que 5 kg em pacientes sem diabetes e maior que 4.5 kg em pacientes com diabetes.