Hemorragia digestiva: sintomas, causas e tratamento

A hemorragia digestiva é o sangramento que ocorre no trato digestivo ou no trato gastrointestinal (da boca ao ânus). Geralmente se manifesta como um sangramento oculto nas fezes, mas também pode causar sangue vermelho nas fezes, fezes escuras e pegajosas – como óleo – ou vômito com sangue.

É uma das emergências gastrointestinais mais comuns e, em alguns casos, a mortalidade pode ser elevada. Seu prognóstico depende da causa ou de doenças pré-existentes no paciente, por isso é individual e depende de cada situação. Este sintoma incomoda você?

Classificação do sangramento gastrointestinal

O trato gastrointestinal é composto pela boca, faringe, esôfago, estômago, intestino delgado (por sua vez, constituído pelo duodeno, jejuno e íleo) e intestino grosso (que inclui o ceco, apêndice, cólon ascendente, transverso e canal descendente, reto e anal).

O sangramento gastrointestinal é classificado com base na altura do sangramento. Assim, pode ser:

• Alto: quando o sangramento se origina acima do ângulo de Treitz (marcado pela presença de um ligamento fibroso ou cordão que distingue a parte média do intestino delgado) e inclui o esôfago, estômago ou duodeno (primeira parte do intestino delgado).
• Baixo: se o sangramento se originar abaixo do ângulo de Treitz e incluir o jejuno e o íleo (segunda e terceira parte do intestino delgado) e o intestino grosso como um todo.

Causas da hemorragia digestiva

Às vezes pode ser difícil determinar a causa desse problema, pois ela varia de acordo com a altura do sangramento e a idade do paciente. Se for um sangramento gastrointestinal superior, suas possíveis causas incluem:

• Úlcera péptica (esofágica, gástrica ou duodenal).
• Varizes esofagogástricas (distensão das veias do esôfago e estômago).
• Hipertensão portal (tensão elevada da veia porta, comum em pacientes com doença hepática alcoólica crônica).
• Síndrome de Mallory-Weiss (dilaceração da mucosa do esôfago por esforço físico secundário a vômito).

Enquanto isso, no caso de sangramento gastrointestinal inferior, as causas mais comuns são as seguintes:

• Diverticulose (presença de pequenas bolsas protuberantes em qualquer parte do trato digestivo).
• Pólipos (tecido extra que cresce) no cólon.
• Hemorróidas

Outras causas possíveis

• Fissura anal.
• Câncer (cólon, estômago ou intestino delgado).
• Esofagite (inflamação do esôfago).
• Angiodisplasia (vasos sanguíneos anormais que levam à fragilidade).
• Doença inflamatória intestinal
• Abuso de medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (como ibuprofeno, cetoprofeno e diclofenaco).
• Uso de anticoagulantes (heparina, varfarina, dabigatrana, apixabana, rivaroxabana e endoxabana).
• Uso de antiagregantes plaquetários (aspirina e clopidogrel).
• Colite isquêmica (inflamação e infarto do tecido do cólon).
• Pós-radioterapia.
• Distúrbios de coagulação.

Sintomas da hemorragia digestiva

Os sintomas são divididos em sangramentos visíveis ou não visíveis, associados ao estado hemodinâmico do paciente (efeito na pressão arterial e na frequência cardíaca), de acordo com a causa.

Sangramento na hemorragia digestiva

O sangramento pode ser visível ou não visível (caso de sangue oculto nas fezes que só é evidente no exame médico). Se for visível, os sintomas podem incluir:

• Hematêmese ou vômito com sangue, que se for de uma cor vermelha intensa indica um sangramento ativo. Porém, se for de um tom “borra de café” (marrom escuro), indica que o sangue já foi parcialmente digerido.
• Hematoquezia, que se refere à presença de sangue vermelho brilhante ou vermelho escuro misturado com as fezes.
• Rectorragia, ou seja, a saída de sangue vermelho brilhante sem vestígios de fezes pelo reto.
• Fezes escuras e pegajosas, que são comparadas às características físicas do óleo. São produzidas pela digestão prévia à sua evacuação do sangue.

Associado ao estado hemodinâmico

Vai depender da quantidade e da duração do sangramento e do seu efeito no volume de sangue que o coração recebe. Os possíveis sintomas estão listados abaixo:

• Pressão arterial baixa ou hipotensão
• Taquicardia (mais de 100 batimentos cardíacos por minuto).
• Alteração do estado de consciência.
• Palidez da mucosa da pele.
• Enchimento capilar pobre.
• Tontura
• Desmaio ou síncope.
• Diaforese ou suor.
• Anemia (baixa hemoglobina)
• Oligúria ou produção insuficiente de urina.

Associado à causa subjacente

Não são sintomas muito específicos, como:

• Anemia crônica de origem desconhecida.
• Distensão abdominal.
• Dor abdominal.
• Modificação do hábito intestinal.
• Diarréia com presença de sangue e pus.
• Perda de peso.
• Perda de apetite

Diagnóstico de hemorragia digestiva

O sangramento gastrointestinal requer avaliação médica imediata, exceto em casos de sangramento leve após uma evacuação forçada. Inicialmente, o diagnóstico é clínico, por meio de questionamento e exame físico. Em seguida, são utilizados exames complementares, como exames laboratoriais e exames de imagem.

Questionamento

Durante o questionamento, é importante especificar o tempo de evolução, a frequência, as características e a quantidade de sangramento. Da mesma forma, o médico deve ser informado sobre histórico de doença hepática ou alcoolismo crônico, medicamentos que estão sendo consumidos e histórico familiar, especialmente câncer de cólon.

Os sintomas permitem diferenciar, em alguns casos, se o local do sangramento é alto ou baixo. Por exemplo, no caso da hematêmese, o sangramento gastrointestinal é alto; na hematoquezia, sangramento retal ou sangue oculto nas fezes, o sangramento gastrointestinal é inferior.

Procedimentos durante o exame físico

Durante o exame físico, é realizado um exame retal digital. Neste, um dedo é inserido através do canal anal no reto para explorar a ampola retal. Seu objetivo é analisar as características das fezes e avaliar a presença de tumores, fissuras, hemorróidas ou impactação fecal.

Na hematêmese, às vezes é inserido um tubo pelo nariz, chamado de “sonda nasogástrica”, que vai do nariz ao estômago e é usado para esvaziar o conteúdo do estômago. Isso, entre outras coisas, permite determinar se o sangramento está ativo ou já parou.

Se não forem encontrados sinais de sangramento (apesar de se manifestar), esta sonda também pode ser inserida, pois o sangramento pode originar-se na parte superior do trato gastrointestinal.

Exames complementares

Os exames de sangue incluem hematologia completa e tempos de coagulação. O primeiro permite determinar a quantidade de sangue perdida (avaliando a hemoglobina) e os níveis de plaquetas (que representam uma barreira que impede o sangramento).

Por outro lado, os tempos de coagulação ajudam a avaliar o funcionamento dos diferentes fatores de coagulação. Em alguns casos, exames de fígado também são solicitados para descartar uma possível insuficiência hepática (que afeta os tempos de coagulação).

No entanto, são os exames de imagem que nos permitem saber a localização exata e a possível causa do sangramento. O teste mais amplamente usado é a endoscopia, mas a tomografia abdominal, a angiografia (um estudo de raios-X que detecta um agente de contraste intravenoso previamente infundido) e o ecossonograma abdominal também são opções.

A endoscopia é baseada no exame do trato gastrointestinal por meio de um tubo flexível conectado a uma câmera chamada “endoscópio”. Pode ser:

• Endoscopia digestiva alta ou gastroscopia, no caso de exploração de esôfago, estômago e duodeno.
• Endoscopia de intestino delgado ou enteroscopia, caso em que a cápsula endoscópica é preferida se a exploração for necessária.
• Aparelho digestivo inferior ou colonoscopia, que cobre todo o intestino grosso.
• Endoscopia do final do cólon, reto e ânus.
• Sigmoidoscopia.

Ressalta-se que a endoscopia digestiva alta permite observar o sangramento e sua origem. Às vezes, até torna o tratamento mais fácil. Quando se trata de uma pequena hemorragia por hemorróidas, os exames complementares não são indicados.

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Tratamento da hemorragia digestiva

As intervenções para tratar esse tipo de sangramento dependem da causa e do estado hemodinâmico do paciente. As prioridades são estabilizar os sinais vitais e determinar a localização do sangramento para estancá-lo. Feito isso, a causa subjacente é tratada.

Para estabilizar o estado hemodinâmico, os fluidos são, primeiro, administrados por via intravenosa. Além disso, em casos de sangramento intenso, podem ser necessárias transfusões de sangue. Se a causa for um distúrbio de coagulação, uma transfusão de plaquetas ou de plasma fresco congelado também pode ser necessária.

O sangramento pode ser interrompido com medicamentos intramusculares ou intravenosos (como vitamina K ou ácido tranexâmico), ou durante procedimentos diagnósticos (endoscopia digestiva alta).

Em casos leves, como hemorróidas, o tratamento geralmente é direcionado à melhora dos sintomas associados, como dor, inflamação e coceira.

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Importância da suspeita e diagnóstico

A prevenção da hemorragia digestiva vai depender da sua causa. No entanto, ela se concentra principalmente no rastreamento precoce de casos de histórico familiar de câncer de cólon ou pólipos intestinais.

Visa também o uso racional de anti-inflamatórios não esteroides e anticoagulantes, evitando o uso abusivo de álcool, e o manejo precoce do refluxo gastroesofágico (regurgitação do conteúdo gástrico para o esôfago).

O rastreamento, que geralmente é realizado por endoscopia do intestino grosso, é essencial em pessoas com mais de 65 anos de idade, uma vez que o câncer de cólon e reto, junto com as hemorróidas, são as causas mais frequentes de sangramento digestivo oculto em idosos.

Em caso de suspeita, o médico especialista a ser consultado para a avaliação é o gastroenterologista ou o cirurgião geral.